一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照国家中医药管理局医政司制定的《中医诊疗方案》（2011年）。

2.西医诊断：参照全国高等院校教材《妇产科学》（丰有吉、沈铿主编，人民卫生出版社，2006年）

（1）病史：多有停经史。

（2）或有下腹疼痛，或有不规则阴道流血。

（3）妇科检查：子宫略大，一侧附件区或可触及包块，有压痛。

（4）β-HCG阳性，或曾经阳性现转为阴性。

（5）盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或混合性回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动，或腹腔内存在无回声暗区或子宫直肠窝有积液。

（6）或伴有腹腔移动性浊间，或伴有休克。

（7）或诊断性刮宫及病理检查未见妊娠组织。

（二）疾病分期和证候诊断

1.辨病分期要点：

主要根据异位妊娠是否已发生破裂、流产分为未破损期和已破损期。

（1）未破损期（输卵管妊娠未发生破裂、流产）

①多有停经史，无明显下腹疼痛，或伴有阴道不规则流血。

②妇科检查：子宫略大，一侧附件或可触及包块。

③β-HCG阳性，或曾经阳性现转为阴性。

④盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或混合性回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动。

（2）已破损期（输卵管妊娠破裂或流产）

①多有停经史，曾突发一侧下腹剧烈疼痛，或有反复明显的下腹疼痛，可伴有阴道不规则流血，或伴有晕厥或休克。

②妇科检查：阴道后穹窿或饱满，子宫颈有举摆痛，子宫或有漂浮感，现侧附件区可触及边界不清的包块，压痛明显。

③β-HCG阳性，或曾经阳性现转为阴性。

④阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺，或可抽到不凝血。

⑤盆腔B超：宫内未见孕囊，盆腔内存在无回声暗区或边界欠清的混合性包块或子宫直肠窝有积液。

2.辨证分型要点

（1）未破损期：辩证分为两证

①胎元阻络证：或有不规则阴道流血或下腹隐痛，舌暗苔薄，脉弦滑。

②胎瘀阻滞型：胎元（包括胚胎和滋养细胞活性）已死亡，但未发生输卵管破裂或流产，腹痛减轻或消失，可有小腹坠胀不适，妇检或可触及局限性包块。β-HCG曾经阳性现转为阴性。舌质暗，脉弦细涩。

（2）已破损期：辨证分为三证。

①气血亏脱型：

多有停经，或不规则阴道流血，突发下腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安，甚或昏厥，血压明显下降，β-HCG阳性，后穹窿穿刺、或腹腔穿刺、或B超提示有腹腔内出血。舌淡苔白，脉细微。

②正虚血瘀型：

输卵管妊娠发生破裂或流产不久，腹痛拒按，或有不规则阴道流血，头晕神疲。妇检或B超检查盆腔一侧有混合性包块。β-HCG阳性。舌质暗，脉细弦。

③瘀结成癥型：

输卵管发生破裂或流产已入，腹痛减轻或消失，小腹坠胀不适，妇检或B超检查盆腔一侧有局限的混合性包块。β-HCG曾经阳性现转为阴性。舌质暗，脉弦细涩。

二、治疗方案

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药：

（1）未破损期

①胎元阻络型

治法：活血化瘀，消癥杀胚。

方药：宫外孕I号方加味。丹参、赤芍、桃仁、蜈蚣、天花粉、全蝎、紫草、田七等。可根据个体情况酌情加减药物及剂量。

②胎瘀阻滞型

治法：活血化瘀消癥。

方药：宫外孕II号方加减。丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、海藻、夏枯草等。可根据个体情况酌情加减药物及剂量。

（2）已破损期

①气血亏脱型

治法：益气固脱，活血化瘀。

方药：生脉散合宫外孕Ⅰ号方加减。人参、麦冬、五味子、赤芍、丹参、桃仁等。可根据个体情况酌情加减药物及剂量。

应急措施：

a患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。

b急查血常规、血型及交叉配血。

c立即给予吸氧、输液。必要时输血。

d若腹腔内出血多，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。

②正虚血瘀型

治法：活血化瘀，佐以益气。

方药：宫外孕Ⅰ号方加减。赤芍、丹参、桃仁、党参、黄芪15g等。可根据个体情况酌情加减药物及剂量。

③瘀结成癥型

治法：活血祛瘀消癥。

方药：宫外孕Ⅱ号方加减。丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术等。可根据个体情况酌情加减药物及剂量。

若兼有虚象，食欲不振，脉虚弱可酌加党参、黄芪补气。

2、中成药口服，如血府逐瘀胶囊口服，3粒，每日二次；或大黄蛰虫丸口服，1袋，每日二次。

3、外治法（可根据个体情况酌情加减）：

（1）直肠给药：患者病情稳定后加用活血化瘀消癥中药浓煎直肠滴入（妇科灌肠I号方）促进宫外孕包快吸收。

妇科灌肠I号方：夏枯草、透骨草、半枝莲、败酱草、赤芍、三棱、莪术、乳没等。

（2）中药贴敷疗法：患者病情稳定后加用活血化瘀消癥中药浓煎外敷下腹部（妇科外敷I号方）。

妇科外敷I号方：夏枯草、透骨草、半枝莲、败酱草、赤芍、三棱、莪术、白芷、当归、桂枝、乳没等。

（3）耳穴压豆：应用耳穴埋王不留行仔治疗以延长保留灌肠时间，取穴为：子宫、盆腔、交感等。

（4）红外线照射：红外线治疗仪照射下腹部，促进盆腔血液循环，促进宫外孕包快吸收。

4、中药注射液静脉滴注：可选用具有行气活血祛瘀作用的中药注射液，如丹参冻干粉（或丹参类制剂）静滴促进局部血液循环，促进包块吸收。

5、本科中医治疗特色

临床诊疗过程中根据科室王秀宝主任医师著书《钟秀美妇科学术经验与诊疗特色》及国家中医药管理局中医诊疗方案，分阶段辩证使用中药汤方、活血化瘀中成药等，病情稳定后及时予外治法（中药直肠给药、中药贴敷疗法、耳穴压豆、红外线照射等）促进宫外孕包块吸收。护理方面，予心理疏导，嘱患者应绝对卧床休息，尽量减少突然改变体位或增加腹压的因素预防宫外孕包块破裂，密切观察腹痛、腹胀、阴道出血、阴道排出物、肛门有无坠胀感以及面色、血压、汗出、脉象等情况，并予记录。

三、疗效评价

（一）评价标准

①治愈：阴道流血止，腹痛消失；血β-HCG测定值<5mIU/ml，妇科B超检查妊娠包块缩小1/2以上。

②有效：阴道流血止，腹痛消失；血β-HCG测定值<100mIU/ml；妇科B超检查妊娠包块缩小不到1/2或无增大。

③无效：腹痛加剧或伴失血性休克；β-HCG持续阳性且有增高趋势；妇科B超检查妊娠包块增大。

（二）评价方法

根据患者进入路径及结束路径时患者腹痛、阴道流血、妇科B超妊娠包块及血β-HCG值变化情况进行评价。